Vollmacht

Vollmacht für Beratungstätigkeit (Stand 02.10.2018)
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Hiermit bevollmächtige ich,       …………………………………………………………………..................

                                             Vor- und Nachname (Vollmachtgeber)

…………………………………………………………………………………………………..……………………........

Anschrift

……………..…………..         …………………….…………….............  ………………..………………………………..

Geburtsdatum                Geburtsort (freiwillig)                    Telefon (freiwillig aber hilfreich)           

……………………….……………..........        ………………………………              ...........……………………..…………………..

E-Mail (freiwillig aber hilfreich)            Ort, Datum                              Unterschrift Vollmachtgeber

nachfolgende Person(en), Auskünfte über meinen Gesundheitszustand und meine persönlichen Angelegenheiten zu geben, die Beratungsakte einzusehen und mich gegenüber der DGM – LV Bayern e.V. zu vertreten. Die Vollmacht beschränkt sich auf die Beratungstätigkeiten der Deutschen Gesellschaft für Muskelkranke (DGM) – Landesverband Bayern e.V. -.

Bevollmächtigt ist / sind:   

1.

………………………………..…...

Vor- und Nachname (Vollmachtnehmer)

………………………………..……

Straße

………………………………….…

PLZ, Ort

……………………………….……

Geburtsdatum, -ort (-Ort freiwillig)

…………………………….………

Telefon

………………………………..……

E-Mail

2.

…………………………………...

Vor- und Nachname (Vollmachtnehmer)

………………………………..……

Straße

………………………………….…

PLZ, Ort

……………………………….……

Geburtsdatum, -ort (-Ort freiwillig)

…………………………….………

Telefon

………………………………..……

E-Mail

3.

…………………………………...

Vor- und Nachname (Vollmachtnehmer)

………………………………..……

Straße

………………………………….…

PLZ, Ort

……………………………….……

Geburtsdatum, -ort (-Ort freiwillig)

…………………………….………

Telefon

………………………………..……

E-Mail

                                                                

Die Vollmacht gilt (bitte Zutreffendes ankreuzen)

☐  ab sofort

☐  ab: …….……..  bis: …………….

☐  ab sofort

☐  ab: …….……..  bis: …………….

☐  ab sofort

☐  ab: …………..  bis: …………….

…………………………………….

Unterschrift des Vollmachtnehmers 1    

……………………………………..

Unterschrift des Vollmachtnehmers 2  

………………………………………

Unterschrift des Vollmachtnehmers 3

Aktiv werden in der DGM

Sie haben gern Kontakt zu Menschen?
Sie möchten sich für andere einsetzen?
Sie suchen eine sinnvolle Aufgabe?

Im Landesverband Bayern e.V. der DGM sind etwa 50 Personen ehrenamtlich engagiert. Viele von ihnen sind selbst von einer Muskelerkrankung betroffen oder als Angehörige von Muskelkranken bei der DGM tätig.

Spendenkonten

Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke
(DGM) – Landesverband Bayern e. V. – 
IBAN: DE24 7002 0500 0007 8952 00

BIC: BFSWDE33MUE

Förderverein der DGM
– Landesverband Bayern e. V. –
IBAN:   DE02 6005 0101 7491 8927 96
BIC:     SOLADEST600

Wir sind Mitglied:

• Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke e.V.
  www.dgm.org

• Paritätischer Wohlfahrtsverband, LV Bayern
  www.paritaet-bayern.de

• LAG SELBSTHILFE Bayern e.V.
  www.lag-selbsthilfe-bayern.de

Es ist normal, verschieden zu sein.

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